[Guías MP] Mediante la RFN Nº 3963-2016-MP-FN, de fecha 8 de setiembre 2016, a través del Ministerio Público – Fiscalía de la Nación, se aprobó la «Guía médico legal de valoración integral de lesiones corporales» ⇒DESCARGA AQUÌ⇐
Lee también:
- Actualizado 2025: Código Procesal Penal [Decreto Legislativo 957]
- Reglamento de la ley 30364 para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar
- Guía para la solicitud de exámenes complementarios en necropsias medico legales [RJ 000347-2023-MP-FN-JN-IMLCF]
GUÍA MÉDICO LEGAL
DE VALORACIÓN INTEGRAL DE
LESIONES CORPORALES
RFN Nº 3963-2016-MP-FN
INTRODUCCIÓN
El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses del Perú, constituye el primer centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y las Ciencias Forenses en general, y, es el médico legista quien emite los informes periciales, sin embargo, en nuestro territorio nacional, no son pocas las oportunidades en las que la labor médico legal debe ser realizada por profesionales médicos de otras instituciones como el Ministerio de Salud, Es salud, Sanidad policial, Sanidad de las fuerzas militares y/o instituciones privadas, a solicitud de la autoridad competente. En la valoración integral de lesiones corporales de acuerdo al Código Penal Peruano, el Código de Procedimientos Penales y en el Código Procesal Penal contemplan que los peritos determinen en su informe pericial el arma o instrumentos que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano; y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito.
En el nuevo contexto de la vigencia de la ley Nº 30364 para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar, es importante generar documentos técnicos para estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto de elaborar informes periciales de valoración del daño corporal reflejados en la determinación de los días de Asistencia o Descanso Médico Legal acorde a las exigencias de las normas legales vigentes en el Perú.
Los profesionales médicos del Instituto de Medicina Legal, cuando realizan el abordaje médico legal de personas con lesiones corporales, en esencia, realizan el estudio de indicios y evidencias aplicando conocimientos propios de la ciencia médica, en consecuencia, para la emisión de un informe pericial, deben tomar en cuenta las recomendaciones que implica el ejercicio de una especialidad médica que al mismo tiempo es una especialidad de la criminalística. Lo complejo de esta labor y el rigor científico con el que debe desenvolverse en su actuar diario, dan lugar a la necesidad de contar con una herramienta que permita tener una visión técnica de la actividad pericial y a su vez incorpore evidencia científica y conclusiones de buena práctica pericial.
conclusiones de los documentos técnicos que expidan, los cuales tienen una finalidad especial puesto que por su condición de prueba pericial, aportan elementos de carácter criminalístico, que en conjunto con las demás pruebas, contribuyen a la determinación del tipo penal y la pena correspondiente.
Es por eso la importancia de la presente Guía Médico Legal, la cual está dirigida a los Médicos Legistas y a todos los otros profesionales médicos a nivel nacional, que realizan actividades periciales.
1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, a efecto de elaborar informes periciales de valoración del daño corporal reflejados en la determinación de los días de Asistencia o Descanso Médico Legal acorde a las exigencias de las normas legales vigentes en el Perú.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.2.1 Estandarizar los parámetros médicos legales a nivel nacional para la valoración del daño físico.
1.2.2 Estandarizar las técnicas del examen médico legal por lesiones en todas las unidades orgánicas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional.
1.2.3 Uniformizar la terminología y los criterios de valoración médico legal para la adecuada elaboración de los documentos técnicos.
1.2.4 Orientar al profesional médico de otras instituciones de salud, en los procedimientos a seguir para la valoración médica cuantitativa en días de Asistencia o Descanso Médico Legal.
1.2.5 Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al sistema de administración de Justicia peruano.
2. BASE LEGAL
2.1 Ley N° 30364: Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar.
2.2 Decreto Supremo N° 009-2016-MIMP: Reglamento de la Ley para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres y los Integrantes del Grupo Familiar.
2.3 Código Penal: Decreto Legislativo Nº 635.
2.4 Código de Procedimientos Penales: Ley N° 9024.
2.5 Código Procesal Penal: Decreto Legislativo N° 638.
2.6 Código Procesal Penal: Decreto Legislativo N° 957.
2.7 Decreto Legislativo N° 1194 que regula el Proceso Inmediato en casos de Flagrancia.
2.8 Decreto Legislativo N° 1206 que regula medidas para adoptar de eficacia a los Procesos Penales tramitados bajo el Código de Procedimientos Penales de 1940 y el Decreto Legislativo N° 124.
2.9 Protocolos de Procedimientos Médico Legales, aprobado por Resolución Administrativa del Titular del Pliego del M.P. N° 523-97-SE-TP-CEMP.
2.10 Protocolos de Procedimientos Médico Legales, aprobado por Resolución Administrativa del Titular del Pliego del M.P. N° 373-98-SE-TP-CEMP.
2.11 Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forenses del Instituto de Medicina Legal, aprobado por Resolución de Gerencia General N° 213-95-MP-FN-GG.
2.12 Normas para la Perennización Fotográfica y Filmación de la Labor Forense y su Cadena de Custodia en el Instituto de Medicina Legal, aprobado por Resolución de Gerencia General N° 716-2011-MP-FN-GG.
3. ALCANCE
La presente Guía Médico Legal es de conocimiento y aplicación obligatoria a todas las unidades orgánicas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses «Leonidas Avendaño Ureta» y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes médicos a solicitud de la autoridad competente.
Las recomendaciones referidas a la evaluación clínica médico legal y los parámetros valorativos cuantitativos que se incluyen en la «Tabla Referencial de Valoración Médico Legal» son referenciales, pueden variar de acuerdo a «criterio médico» 1.2.3 del evaluador.
4. CONCEPTOS GENERALES
4.1 LESIÓN, DAÑO
Lesión es cualquier alteración somática (física) o psíquica, que, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya sea en lo orgánico (anatómico) o funcional.
Se define lesión corporal como la alteración corporal funcional y/o estructural en cualquier parte del cuerpo humano, a consecuencia de agentes lesionantes (agresión) externos o internos en un determinado tiempo y espacio.
El medio o acción que produce la lesión corporal es representado por una de las formas de energía: mecánica, física, química, físico-química, bioquímica, biodinámica y mixta.
Producida la lesión, lleva aparejado consigo, perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas y subjetivas), que conducen a un daño. El daño constituye un concepto jurídico indeterminado que el aplicador del derecho tiene que concretar, hace referencia al detrimento o menoscabo que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona (material e inmaterial).
Si el daño es el detrimento, pérdida o menoscabo de un bien de la persona, sea material o personal, daño corporal es el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que integran su patrimonio biológico, somático, corpóreo o psicofísico, es decir la vida y la salud, daño corporal es pues, la pérdida o menoscabo que afecta a la integridad psicofísica de la persona.
Muchos autores clásicos.9.10 cuando se refieren a valoración médico legal del daño corporal, distinguen tres niveles del daño, los que han sido recogidos e incorporados tanto en la «Clasificación Internacional de deficiencias, discapacidades y minusvalías» de 1980, así como en la «Clasificación Internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud» del 2001.
Nivel lesional del daño:
Referido a los aspectos biológicos del daño, expresado en sus particularidades morfológicas, anatómicas, histológicas y fisiológicas.
Nivel funcional del daño:
Referido a la afectación de las capacidades físicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser humano, teniendo en cuenta la edad y sexo, independientemente del medio donde se encuentre.
Nivel situacional del daño:
Referido a la alteración de las actividades que realiza la persona en su vida diaria, familiar, social, de placer, de trabajo u otras, debido a la lesión (nivel lesional del daño) o a la alteración de la función corporal (nivel situacional del daño).
4.2 REPARACIÓN/RESTITUCIÓN BIOLÓGICA DE LAS LESIONES
Tras una lesión corporal, se ponen en marcha una serie de mecanismos biológicos destinados a reparar los tejidos lesionados. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de reparación biológica, sin necesidad de actuación externa. En otras ocasiones se requiere la ayuda médica o quirúrgica, para que mediante maniobras, tratamientos, intervenciones farmacológicas o quirúrgicas se llegue a la curación, se acorte el periodo curativo o se disminuya la posibilidad de secuelas.
Cada lesión tiene un tiempo de curación, dicho proceso es dinámico, evolutivo y complejo y varía en función de la naturaleza de la propia lesión, los recursos biológicos del individuo y la actuación médica sobre la lesión, este proceso de reparación biológica involucra:
- Estadio de instalación
- Estadio de reacción
- Estadio de reparación
- Estadio de consolidación
Si bien la variabilidad biológica individual de las personas influye en el proceso de reparación biológica, podemos considerar que existen unos límites habituales de tiempo de curación de lesiones, considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias específicas.
En consecuencia, el tiempo de curación o tiempo de reparación biológica de la lesión, es aquel que media entre:
- El momento de producirse la lesión y el de la curación o restitución, reparación biológica.
- El momento de producirse la lesión y el momento en que se estabiliza como secuela (momento en que no es posible obtener mayor grado de restitución/reparación biológica).
5. CLASIFICACIÓN JURÍDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CÓDIGO PENAL PERUANO
El Artículo 2º de nuestra Constitución señala que toda persona tiene derecho a la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica, física y a su libre desarrollo y bienestar, y el Código Penal en su artículo 121º describe «El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud»; en consecuencia, desde el punto de vista estrictamente médico el bien jurídico protegido es la «salud», el que constituye un supra concepto que incluye la integridad física, psíquica y social.
Según el Código Penal, no toda lesión física o psíquica supone la comisión de un delito puesto que, si aquella no llega a cierto nivel de gravedad, nos hallaremos ante una falta. Para establecer dicha diferencia y tipificar jurídicamente un hecho, se han establecido los siguientes criterios:
No es competencia del médico la tipificación jurídica de las lesiones, por lo que no corresponde consignarla en los documentos técnicos que expida.
En algunas situaciones, el estudio médico legal de las lesiones no basta con el examen clínico, y requiere que el perito médico acceda a información criminalística adicional, por ejemplo, entre otros, en los siguientes casos:
– Autolesiones.
– Determinación del instrumento, arma, objeto, medio o forma que han producido la lesión.
CRITERIOS JURIDICOS CUANTITATIVOS (CRONOLÓGICOS) PARA LA TIPIFICACIÓN DE LAS LESIONES CORPORALES
Conforme señala el Código Penal la valoración médico legal cuantitativa de las lesiones, se realiza en los siguientes términos:
Evolución temporal de las lesiones y criterios valorativos del descanso médico legal y asistencial:
Los días de descanso médico legal no deben confundirse con los días de descanso médico asistencial o de incapacidad temporal para el trabajo, puesto que para su determinación se toman en cuenta los siguientes aspectos diferenciales:
6. CLASIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE LESIONES CORPORALES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTЕ:
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ÓSEAS:
6.1 LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen superficie y bordes romos, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (peso y volumen). Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza dinámica externa o puede ser el cuerpo dotado de esa energía quien impacta contra estos agentes, o pueden combinarse ambas situaciones.
6.1.1 MECANISMO DE PRODUCCION DE LESIONES CONTUSAS
Los mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada produciendo una lesión denominada contusa simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la lesión contusa se denomina «compleja»
6.1.2 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PIEL
-ERITEMA: Lesión contusa simple superficial, caracterizada por congestión vascular de la piel, de origen traumático. Se excluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo, el eritema del pañal.
- Como consecuencia del trauma, ocurre liberación de histamina, lo que genera vasodilatación capilar; en este tipo de lesión no ocurre lesión vascular ni salida de sangre o liquido intravascular.
- Aparece en unos instantes, y desaparece en pocos minutos u horas, por lo que se evidencia solamente si el examen se realiza inmediatamente.
- El diagnóstico diferencial debe realizarse con la equimosis (verificar diascopia).
-TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que infiltra el espacio intersticial. En su mecanismo de producción interviene la Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstricción refleja en la piel del área afectada (Línea Blanca), seguida en pocos segundos por una vasodilatación compensatoria (Línea Roja) y posteriormente, extravasación de líquidos y edema local; asimismo se produce liberación retrógrada de sustancias proinflamatorias en las terminaciones nerviosas estimuladas. La piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible a los estímulos dolorosos llamado hiperalgesia primaria o local, en esta área hay vasodilatación, el umbral para los estímulos dolorosos está disminuido, Alrededor de la zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia, llamada hiperalgesia secundaria, que se extiende más allá del área de vasodilatación.
Se excluyen los edemas de causa patológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.-renal, cardiovascular, etc.
-EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, el trauma produce ruptura de capilares y vénulas, produciendo un infiltrado hemorrágico, desgarro de filetes nerviosos y tumefacción que producen dolor en la zona afectada. Se caracteriza, por el cambio de coloración en la piel, tumefacción y dolor.
Frecuentemente, las equimosis pueden presentar variadas formas, pudiendo representar la forma del agente causante, en estos casos es de importancia criminalística, describir las características de estas equimosis denominadas, equimosis en patrón o figuradas.
- Cronocromodiagnóstico de la Equimosis:
- Históricamente, la tonalidad de una equimosis ha sido correlacionada en relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) de producida la lesión.
- Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y por ello determina el color de la piel.
- Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde, amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equimosis.
- Autores clásicos describen este proceso evolutivo como el «espectro equimótico de Legrand du Saulle», de la siguiente forma:
El desarrollo y evolución de la equimosis en términos de su apariencia, es extremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser ésta evolución afectada por:
actores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesis hemorrágica y color de la piel.
Factores relacionados a la producción de la lesión:
magnitud de la fuerza empleada, tipo de arma.
Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudeza visual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión.
El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinación de hemoglobina y hematinal, el color rojo oscuro o negro a la presencia de eritrocitos no oxigenados, el cambio de color verde a la biliverdina y el color amarillo a la presencia de bilirrubina. Basado en estos cambios de coloración de las equimosis diversos autores han tratado de encontrar una valoración certera que se aproxime a la verdadera data evolutiva de la lesión, sin embargo todos los resultados han sido controversiales.
En investigaciones realizadas a partir de la década de los noventa, se evidenció que lo señalado en los libros clásicos eran obsoletos e inverosímiles, de manera que a pesar de la gran variabilidad de los resultados en estudios, destacando los trabajos de Langlois y Gresham, Stephenson y Bialas, Munang, Leonard y Mok», Hughes, Ellis y Langlois, Kinnear y Sahraie, y la revisión sistemática realizada por Maguire et al, permiten concluir que, a pesar de comentarios en una variedad de libros de texto aún disponibles que siguen las descripciones de tratadistas clásicos, los únicos datos estadísticamente significativos y relevantes en la práctica clínica, son los referidos a que el hallazgo de color amarillo durante un examen (inspección) directo (no a partir de imágenes ni videos) de una equimosis, permite afirmar que ésta tiene más de 18 a 24 horas; habiéndose demostrado que la presencia de los colores verde, azul, violáceo y rojo pueden presentarse incluso desde el momento de producida la lesión y pueden persistir incluso hasta que ocurra la resolución completa de la lesión.
Las equimosis de la conjuntiva ocular no sufren estos cambios de coloración, en virtud de la relativa fácil oxigenación de esta región corporal, lo que no permite que la oxihemoglobina se descomponga, por lo que permanece de color rojizo hasta su reabsorción, las equimosis subungueales también tiene una evolución peculiar, ya que pueden permanecen hasta ser eliminadas junto con el crecimiento de la uña, pudiendo incluso tornarse de una tonalidad oscura.
Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria («ojos de mapache»), o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo orientador de fractura en la base del cráneo.
Petequia: Lesión equímótica puntiforme, que suele agruparse denominándose entonces punteado petequial. Debe tenerse cuidado en distinguir las petequias de origen traumático y patológico, por ejemplo, coagulopatías.
Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismo de producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativa ocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual.
Equimoma: Es una equimosis asociado a tumefacción de mayor consistencia y extensión, pero que conserva el infiltrado hemorrágico laminar.
HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos, disecándolos. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.). Los ubicados en planos superficiales son sobreelevados, y a la palpación pueden ser fluctuantes o a tensión.
DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se produce por efecto de un traumatismo contuso tangencial, el tejido que une la fascia a la piel se despega en una gran extensión. En la evaluación inicial solo se aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre.
DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa, que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplo cavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derrame sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso.
LESIONES CONTUSAS SIN SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PIEL
6.1.3 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL
EROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, con compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión papilar.
EXCORIACIÓN:
Lesión contusa simple, que compromete la epidermis y parte de la dermis (costra amarillenta), pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra sanguinolenta). Es generalmente ocasionado por contacto tangencial con superficies rugosas, arma blanca o de naturaleza biológica (uñas).
El proceso de reparación biológica en las excoriaciones inicia luego de ocasionada lesión, entre las 18 a 24 horas las células diferenciadas del epitelio inician la cobertura del la área lesionada, a partir del tercer día, las excoriaciones empiezan a costrificarse, para
posteriormente alrededor del séptimo día, caer la costra dejando un área hipocrómica por la ausencia de melanina y presencia de nuevos capilares, la desaparición completa de dichas áreas ocurre en tiempos variables, sin dejar cicatriz.
HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel, ocasionada por agentes contusos que comprometen la epidermis y la dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas contusas:
- Bordes evertidos e irregulares.
- Paredes y lecho irregular
- Existencia de puentes dérmicos
- Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.
6.1.4 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS
Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción.
-MORDEDURA: Resultado del mecanismo de presión y tracción producida por los dientes, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura humana y animal. Se caracteriza por presentar erosiones, excoriaciones y/o heridas cuya disposición por lo general se asemeja a la forma de la arcada dentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesiones mutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia la «impronta» en forma de arcada dentaria, acompañada en algunos casos de tumefacción y equimosis perilesional.
-APLASTAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, producida predominantemente por la presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos subyacentes de uno o más segmentos corporales, pudiendo dichas fuerzas ser ambas activas o una activa y otra
pasiva. Su etiología es por lo general accidental en derrumbes y sucesos laborales.
-ATRICCIÓN: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o más mecanismos de acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zona afectada, no llegando a desprender el segmento corporal afectado. Su etiología es por lo general accidental por sucesos de tránsito o laborales.
-ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por el desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por la
acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o por agresión.
-AMPUTACION: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por la separación total de uno o más segmentos corporales, por la acción de un agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo.
CAIDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de sustentación.
PRECIPITACIÓN: El desplome se produce hacia un plano más bajo al de sustentación del sujeto.
HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor; ocasionando, un desprendimiento parcial de tejidos a pedículo (colgajo), por lo general de forma triangular.
HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la piel, y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o irregulares, ocasionando, un
desprendimiento de dichos tejidos.
6.2 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRÁNSITO:
Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un vehículo que produce lesiones a las personas.
Los sucesos de tránsito representan un serio problema de salud pública mundial, por las muertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en las víctimas. Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.
6.2.1 SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE:
Es la forma de suceso de tránsito más frecuente, teniendo en cuenta que la etiología médico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas. Según su naturaleza, pueden clasificarse como:
Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehículo, pueden ser variados y se clasifican según diversas variables:
Posibles lesiones en atención a las características cinemáticas del accidente
Las lesiones que se producen en los atropellos son variados:
6.2.2 SUCESO DE TRANSITO AÉREO:
Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendo de la tipología del mismo. Pueden ser:
- Precipitación de la nave contra el suelo
- Colisión de aviones en vuelo
- Explosión de la nave en vuelo
- Accidentes de descompresión
- Incendios
6.2.3 SUCESO DE TRANSITO EN AGUA:
Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es impactado por una embarcación en movimiento. También se conoce como «atropello náutico», en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento por las hélices de la embarcación. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua:
- Colisión de dos naves acuáticas
- Explosión de la nave acuática
- Choque
- Incendios
- Naufragios
6.3 MECANISMOS Y CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES EN EL TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO:
El traumatismo craneoencefálico es toda lesión orgánica o funcional del cráneo, su contenido o ambos, causada por un impacto violento.
Dependiendo de la biomecánica del trauma, los TEC se clasifican en lesión 1) focal y
2) difusa.
En la lesión focal por contacto directo, se encuentran los hematomas epidurales y subdurales, contusiones y hematomas intraparenquimatoso. En cambio, en la lesión difusa por aceleración/desaceleración, predominan los fenómenos de daño axonal difuso y edema cerebral.
En las primeras horas post-TEC, en el cerebro se observan islotes de daño celular en la lesión focal versus un compromiso extenso en las lesiones difusas. En ambas áreas de daño se encuentran neuronas y células no neuronales necrosadas, con focos de hemorragia, que dependiendo de su cuantía, pueden constituir hematomas intraparenquimatosos. Además, se desarrollan grados variables de edema y de tumefacción celular. El daño axonal difuso se caracteriza por una distribución amplia y asimétrica de tumefacciones axónicas.
6.3.1 Conmoción y Concusión cerebral:
Estas lesiones se conocen también como «Lesiones Cerebrales Leves», resultan de un traumatismo craneal de rotación por aceleración o por desaceleración «frenazo», que provoca una alteración del estado intelectual u otros síntomas, como la cefalea o el mareo. La definición exacta de la concusión ha cambiado con el tiempo. Ha sido difícil lograr un acuerdo unánime con una definición.
La concusión se define como un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. Algunos de sus rasgos comunes son:
La concusión puede estar causada por un golpe directo a la cabeza, la cara, el cuello u otro lugar del organismo con transmisión de una fuerza «impulsiva» a la cabeza.
La concusión provoca típicamente la rápida aparición de una breve alteración de la función neurológica que se resuelve espontáneamente.
La concusión puede producir alteraciones neuropatológicas, pero los síntomas clínicos agudos reflejan una alteración funcional en lugar de una lesión estructural.
La concusión produce un conjunto gradual de síndromes clínicos que pueden implicar o no, la pérdida de la conciencia. La resolución de los síntomas clínicos sigue una secuencia típica.
La concusión se asocia de forma típica con estudios estructurales de la neuroimagen normales a grandes rasgos.
Se produce la concusión cuando se aplican fuerzas de rotación o de aceleración angular al cerebro, que provocan una tensión de cizallamiento sobre los elementos neurales subyacentes. Esto puede asociarse con un golpe sobre el cráneo, aunque no es obligatorio padecer un impacto directo sobre la cabeza, En realidad, en el marco del laboratorio, la concusión se puede conseguir con mayor eficiencia mediante una rotación de la cabeza sin impacto que con un golpe sobre la cabeza. Por lo general, la aceleración/deceleración lineal provocará efectos locales, al contrario que la concusión.
La mayoría de las concusiones producen signos sutiles Además, la pérdida de la conciencia no predice con fiabilidad la disfunción cerebral ni la duración de la recuperación.
La cefalea y el mareo son los síntomas notificados con mayor frecuencia concusión ,Otros síntomas notificados son.
En el pasado se utilizaban sistemas de clasificación de la concusión, basados principalmente en la presencia y la duración de la pérdida de la conciencia y la amnesia. Sin embargo, la pérdida de la conciencia y la amnesia son de poca utilidad para predecir la gravedad o la duración de la concusión70,71.72, Ninguna escala de clasificación ha sido universalmente aceptada.
6.4 HERIDAS
Las heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen la epidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos. De acuerdo a la etiología, pueden ser:
6.4.1 HERIDAS POR AGENTE CON PUNTA Y/O FILO (ARMA BLANCA):
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo, que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales.
6.4.1.1 HERIDAS CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/o filo, que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas cortantes:
- Bordes invertidos y regulares
- Paredes y lecho regulares
- No presencia de puentes dérmicos
- Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y una cola de salida superficial y larga.
6.4.1.2 HERIDAS PUNZANTES:
Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo, tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas punzantes:
- Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivo.
- Dirección, trayecto o canal de penetración.
- Puede ser de trayecto penetrante o perforante.
- En ocasiones dibuja el agente punzante.
6.4.1.3 HERIDAS PUNZO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo agudo, éstos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas), que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos.
Características de las heridas punzo cortantes:
- Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de salida
- Dirección, trayecto o canal de penetración
- Puede ser de tipo penetrante o perforante.
6.4.1.4 HERIDAS CONTUSO CORTANTES:
Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha, machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan características de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos más profundos.
6.4.2 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:
Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y de salida, ocasionados por proyectil de arma de fuego único, mültiples o por explosivos. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante.
6.4.2.1 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO:
Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, de tipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesión de curso tangencial.
Características del orificio de entrada:
- Diámetro del orificio de entrada.
- Forma circular, oval o irregular Anillo contusivo erosivo concéntrico o excéntrico
- Presencia de tatuaje
- Ahumamiento
- Lesiones contusas perilesionales
Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo de pólvora empleada e interfase (presencia de elemento(s) que se interponen en la trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante además el estudio de las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio de homologación en el laboratorio.
Características del orificio de salida:
- Diámetro del orificio de salida
- Forma irregular con bordes evertidos
- Lesiones contusas perilesionales
6.4.2.2 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE
FUEGO MULTIPLES:
Pueden presentar múltiples orificios de entrada y de salida, siendo lo más importante establecer y correlacionar su dirección y trayectoria, para definir si es de tipo penetrante y/o perforante.
6.4.2.3 HERIDAS POR EXPLOSIVOS:
Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión positiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.
6.4.3 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
La reparación biológica (cicatrización) de las heridas se realiza a través de un complejo proceso regulado por mecanismos celulares, humorales y mecanismos moleculares que inician al momento de haberse producido la lesión. El proceso de reparación de las
heridas puede ser dividido artificialmente en tres a cinco fases que se superponen en tiempo y espacio.
6.4.3.1 La respuesta vascular: En esta fase ocurre la hemostasis y coagulación, se forma una matriz de tejido provisional, ocurre inmediatamente ocasionada la lesión y se completa en algunas horas. La cascada de coagulación es iniciada por mecanismos extrínsecos (factores de coagulación) y por mecanismos intrínsecos (activación de trombocitos); ocurre una vasoconstricción provocada por plaquetas para reducir la pérdida de sangre y llenar la solución de continuidad con coágulo de sangre, citoquinas y factores de crecimiento. El coágulo de fibrina contiene moléculas de fibrina, fibronectina, vitronectina, etc. y actúa como una matriz provisional. La vasoconstricción es entonces seguida por una vasodilatación en la que los trombocitos invaden la matriz provisional de la herida. Además, las plaquetas influyen en la infiltración de leucocitos por la liberación de factores quimiotácticos. Tanto las plaquetas y los leucocitos liberan citocinas y factores de crecimiento para activar el proceso inflamatorio, estimulan la síntesis de colágeno, activan la transformación de los fibroblastos a miofibroblastos, inician la angiogénesis y apoyan el proceso de reepitelización84. La vasodilatación también puede ser reconocida por un enrojecimiento local (hiperemia) y por un edema de la herida.
6.4.3.3 Proliferación y reparación:
6.4.3.3.1 Reepitelización: En la fase de proliferación (aprox. 3-10 días después de producida la herida) el foco principal del proceso de curación se encuentra en la cobertura de la superficie de la herida, la formación de tejido de granulación y la restauración de la red vascular. Por lo tanto, conjuntamente con la inmigración de los fibroblastos locales a lo largo de la red de fibrina y el comienzo de reepitelización de los bordes de la herida, la neovascularización y la angiogénesis se activan mediante brotes capilares. La sintesis de colágeno, fibronectina y otras sustancias básicas por los fibroblastos representa la base para la nueva matriz de tejido conjuntivo, que sirve para el cierre del tejido y la restauración de la resistencia mecánica de la herida.
6.4.3.3.2 Neovascularización: La restauración del sistema vascular es una compleja cascada de eventos celulares, humorales y moleculares en el lecho de la herida. El primer paso en la formación de nuevos vasos es la unión de factores de crecimiento a sus receptores en las células endoteliales de los vasos existentes, activando de este modo cascadas de señalización intracelulares. Las células endoteliales activadas secretan enzimas proteolíticas que disuelven la lámina basal. Por lo tanto, las células endoteliales son ahora capaces de proliferar y migrar a la herida, un proceso también conocido como «brote».
6.4.3.3.3 Formación de tejido de granulación: Es el último paso en la fase de proliferación. De manera simultánea se inicia la fase de remodelación. Se caracteriza por una alta densidad de fibroblastos, macrófagos, granulocitos, capilares y haces de colágeno organizadas libremente, debido a esta gran cantidad de compuestos celulares se llama tejido de granulación. Además, como la angiogénesis no está completamente terminado, este tejido es altamente vascular, como resultado de ello, aparece con un enrojecimiento clásico y podría ser traumatizado fácilmente. La célula dominante en esta fase es el fibroblasto, que cumple diferentes funciones tales como la producción de sustancias de colágeno, fibronectina, glicosaminoglicanos, proteoglicanos y ácido hialurónico. Al final de esta fase el número de fibroblastos se reduce por la diferenciación de miofibroblastos.
6.4.3.4 Remodelación: La remodelación es la última fase de la cicatrización de las heridas y tiene lugar desde el día 21 hasta 1 año después de la lesión. El colágeno III, que se produjo en la fase proliferativa, ha sido sustituido por el colágeno I, que es más resistente. Más tarde los miofibroblastos causan contracción de la herida por su fijación múltiple al colágeno y ayuda a disminuir la superficie de la cicatriz en desarrollo.
6.4.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN:
Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrización de las lesiones, éstos se podrían dividir en dos:
a) Los factores intrínsecos:
Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedades preexistentes, medicación habitual, etc.
b) Los factores extrínsecos:
Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc.
Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia.
Mecánicos: Inmovilización.
La cicatrización normal puede sufrir dos tipos de alteraciones:
a) Exceso en la formación de tejido de granulación (cicatriz hipertrófica).
b) Formación anormal de tejido conjuntivo, con bandas de colágeno acelulares eosinofilicas gruesas (cicatriz queloide)
6.5 QUEMADURAS:
Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico.
Las quemaduras son producidas por agentes físicos, por ejemplo: lesiones ocasionadas por calor, o electricidad, así como agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales. También pueden ser ocasionadas por radiaciones. Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse también otros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculo y hueso inclusive. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensión, éstas pueden estar acompañadas de un síndrome humoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior, produciéndose un desbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno.
Las lesiones ocasionadas por acción del frio se denominan específicamente como heladuras.
6.5.1 POR AGENTES FÍSICOS:
a) Calor: Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas por un tiempo determinado, pudiendo presentar variedades de lesiones según la región o segmento corporal comprometido. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico.
b) Frío: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposición al aire, líquidos, gases o metales extremadamente fríos. Aparecen con mayor frecuencia en las zonas del cuerpo menos protegidas del frío, como los dedos, los pies, las orejas, la nariz y las mejillas. Tras una sensación inicial de dolor o quemazón, la zona afectada se hace insensible, y adopta una coloración pálida-cérea que persistirá hasta ser calentada de nuevo. La gravedad y la extensión del daño producido no será evidente hasta después de recalentar la zona.
c) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas. La intensidad de la quemadura eléctrica está determinada por el voltaje, la corriente (amperaje), tipo de corriente (alterna o continua), el recorrido del flujo de corriente, la duración del contacto, la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual. Este traumatismo puede ser directo (alto y bajo voltaje), si hay paso de corriente por el organismo; o indirecto (fogonazo o flash y por rayo), producidas por la salida y reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas renales, óseos, musculares, cardiacos, neurológicos y oculares.
6.5.2 POR AGENTES QUÍMICOS:
Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.
a) Ácidos: Producen deshidratación, precipitación de las proteínas tisulares. Se caracterizan por presentar externamente una escara seca, acartonada, amarillenta о negruzcа.
b) Álealis: Producen saponificación de la grasa con deshidratación, y disolución de las proteínas. Se caracterizan por presentar externamente una escara húmeda y blanda.
c) Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan por presentar escara blanca y seca.
La intensidad de una quemadura química depende de la concentración del agente químico, la cantidad de producto que provoca la quemadura, el tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión), la penetración tisular y la toxicidad del agente químico.
6.5.3 POR AGENTES BIOLÓGICOS:
Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas, plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas.
6.5.4 POR AGENTES DE RADIACIÓN:
Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto en forma de ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar y tiempo determinados.
Después de haber recibido la dosis de radiación, las lesiones cutáneas suelen tardar entre 24 48 horas en aparecer. Si la dosis de radiación recibida es muy alta, pueden ir acompañadas o precedidas de sintomatología sistémica: malestar general, cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte inmediata.
6.5.5 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN:
Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importante considerar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como método más sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total.
Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano cerrada supone un 1% de la superficie corporal total.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
6.5.6 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:
Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado.
6.5.6.1 Quemaduras de primer grado:
6.5.6.2 Quemaduras de segundo grado:
En este tipo de quemaduras se distinguen:
6.5.7 DIAGNOSTICO DE LA GRAVEDAD:
Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad y la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud previo al evento.
Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en niñas), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexión.
Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad añadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección con relación a la localización de la lesión: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y
zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zonas.
6.5.8 CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES OCASIONADOS POR HIPOTERMIA Ο CONGELAMIENTO (HELADURAS):
a) Grado I
Heladura parcial de la piel, presenta palidez o eritema, edema, hiperemia sin ampolla o necrosis. Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea. Los síntomas más frecuentes son ardor transitorio, dolor pulsátil y agudo. La curación es rápida en tres o cuatro días no deja secuelas.
b) Grado II superficial
Heladura del espesor total de la piel, presenta eritema, edema importante, vesículas con líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Los síntomas más frecuentes son pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Pueden existir secuelas, aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días.
c) Grado II profundo
Heladura que afecta todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. Aparecen ampollas violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. El síntoma más frecuente es la ausencia de sensibilidad y posteriormente aparecen dolores lancinantes, ardor, etc. Se produce necrosis con curación al cabo de cuatro a seis semanas, pero las secuelas son frecuentes.
d) Grado III
Es la heladura más grave, afectando la piel en todo su espesor, tejido subcutáneo, músculo, tendones y hueso. Existe poco edema al principio, aspecto moteado o color rojo intenso o cianótico. Por último, sequedad, ennegrecimiento y momificación. La curación es muy larga y las secuelas inevitables; por lo general requieren la amputación de la extremidad corporal.
6.6 FRACTURAS
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial).
Según el estado de la piel:
a) Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
b) Fractura abierta. Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo una comunicación con el exterior través de una herida.
Según su localización:
a) Epifisiarias: Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquella no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extra articulares,
b) Diafisiarias: Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o inferior del hueso.
c) Metafisiarias :Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura:
a) En tallo verdes: Son aquellas más frecuentes en niños. El hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
b) Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
c) Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
d) Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
e) En sala de mariposa: Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas, que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma triangular.
f) Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura da la vuelta alrededor del eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otras estructuras anatómicas.
g) Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con presencia de numerosos fragmentos óseos.
Según la desviación de los fragmentos:
a) Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ángulo.
b) Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.
c) Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
d) Engranadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción:
a) Traumatismo directo: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático.
b) Traumatismo indirecto: Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático.
6.6.1 CONSOLIDACIÓN DE FRACTURAS
El tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las fracturas. El proceso de esta consolidación depende de la posición de los extremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado.
6.6.1.1 Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremos óseos fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo más o menos directo de tejido óseo nuevo.
6.6.1.2 Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremos óseos fracturados se encuentran más o menos distantes, produciéndose un hematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparación. En condiciones estables este tejido formará hueso membranoso que más tarde es reemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la pseudoartrosis.
7. TRAUMATISMOS EN GESTANTES
La valoración del trauma durante el embarazo constituye un reto muy particular, ya que afecta al binomio madre producto de la gestación (embrión/feto).
Las principales causas de trauma en el embarazo incluyen accidentes automovilísticos, caídas, agresiones y violencia doméstica. Su incidencia aumenta con la edad gestacional. Más de la mitad de los traumas se producen durante el tercer trimestre.
El trauma durante el embarazo es la principal causa de muerte materna no obstétrica (muerte materna indirecta).
Las posibles complicaciones pueden ocurrir en la madre y en el producto y abarcan: lesiones, hemorragia interna, hematoma retroplacentario, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina o muerte materna, y lesión fetal directa o muerte fetal intra o extrauterina (aborto).
7.1 SÍNTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA GESTACIÓN:
- Dolor abdominal
- Contracciones uterinas
- Disminución o ausencia de movimientos fetales
- Pérdida de líquido amniótico
- Sangrado vaginal
- Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
7.2 DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA GESTACIÓN:
- Hematoma retro placentario.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Rotura uterina.
- Irritabilidad uterina/Amenaza de aborto.
- Trauma abdominal cerrado.
- Embolia líquido amniótico.
- Hematoma retroperitoneal.
- Fracturas de pelvis y/o acetábulo.
7.3 CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES:
La evaluación de la paciente embarazada con trauma requiere de una evaluación primaria y secundaria con énfasis en la permeabilidad de las vías aéreas, respiración y circulación. Si es necesario, se deben realizar estudios de imagen, estudios hemodinámicos; así como manejo médico y/o quirúrgico.
El tiempo mínimo de observación intrahospitalaria post traumatismo en ausencia de signos y síntomas debería ser hasta de 6 horas. Sin embargo, la complicaciones post traumatismo pueden manifestarse hasta las 48 horas post-traumatismo. Desde el punto de vista médico legal, para poder establecer el nexo de causalidad se debe tomar en cuenta estos periodos de tiempо, siendo necesario documentar en el informe médico legal la edad gestacional y la viabilidad fetal (bienestar fetal), así como los diagnósticos clínicos derivados de dichas lesiones.
Consideración especial merecen hematoma retro placentario, desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina, cuyas valoraciones deben individualizarse según cada caso.
8.TRAUMATISMO DENTARIOS:
9. OTROS DE INTERÉS FORENSE
9.1 Lesiones contusas simuladas:
- Para su discriminación es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
- Explorar toda la superficie corporal.
- Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las lesiones encontradas.
- Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con la vista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado.
- Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la vestimenta.
- De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación por Psiquiatría Forense,
9.2 Lesiones de defensa:
Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del «instinto de conservación» cuyo objetivo es auto protegerse de cualquier agente lesivo externo. Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesiones contribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas. Se localizan predominantemente en la cara posterior interna de los antebrazos, dorso y/o palma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos y regiones corporales sobresalientes.
9.3 Lesiones por lucha:
Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son más variadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puede contribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos.
10. EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES:
10.1 CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES:
Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las siguientes autoridades competentes: Autoridades Judiciales, Fiscales y Policiales.
El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar las lesiones mediante la descripción detallada de toda lesión o secuela, reconocer el agente causante de dicha lesión y, realizar la valoración médico legal cuantitativo correspondiente, con la finalidad de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas.
Para ello es imprescindible, la formación académica y experticia acreditada y suficiente del perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, con la finalidad de realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial.
10.2 DETERMINACIÓN DEL ARMA O INSTRUMENTO:
- El Código Procesal Penal, en su artículo 199°, establece que «En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito.
- En pocos casos, la lesión suele orientar hacia un arma o instrumento específico (por ejemplo una equimosis figurada de una cadena, una equimosis figurada de una hebilla de correa, herida de entrada por proyectil de arma de fuego, etc), sin embargo en la gran mayoría de casos, las lesiones son inespecíficas, no expresan el tipo ni la forma del arma o instrumento utilizado, En este escenario, y como ocurre habitualmente, cuando al médico legista se le envía a un ciudadano con oficio en mano donde se solicita la realización del reconocimiento médico legal por lesiones, éste describe las lesiones (tipo de lesión, tamaño, forma, color, ubicación anatómica, etc) y en base al tipo de lesión puede deducir de manera genérica el agente causante (agente contuso, agente cortante, agente contuso cortante, agente con punta, etc).
- Para que el médico legista pueda, emitir un juicio valorativo en términos de certeza o probabilidad con respecto al instrumento o arma que ocasionó una lesión, es necesario tener información adicional relacionado a:
- Estudio de la escena de los hechos,
- Características del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso,
- Manifestación policial o fiscal de los involucrados así como de los testigos,
- Resultados de exámenes periciales de otros indicios o evidencias materiales (ingeniería forense, exámenes físico químicos, biología forense, balística forense, etc).
- Sin esta información de interés criminalístico, el perito médico estaría emitiendo una opinión personal especulativa, sin base ni fundamento científico; con lo cual estaría realizando un acto médico subestandar, transgrediendo la Ley de Trabajo Médico así como lo dispuesto por el Colegio Médico del Perú. Siendo un acto imprudente que puede conllevar a errores de apreciación en los fueros jurisdiccionales.
- Por tanto, para que se cumpla con lo dispuesto en el Artículo 199 del Código Procesal Penal que establece que en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que las haya ocasionado; la autoridad solicitante debe proporcionar al perito médico, la información criminalística, así como los actuados y exámenes periciales obrantes en la carpeta fiscal o en el expediente judicial, que permitan al médico legista emitir juicios valorativos objetivos con respecto al arma o instrumento que ocasionó una lesión corporal.
11. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL:
11.1 DATOS GENERALES:
Dependencia Médico Legal donde se realiza el examen, con la fecha y hora del examen.
La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.
Datos de filiación del peritado: Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.
11.2 ΑΝΑΜNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:
El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado de hechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del reconocimiento médico legal (agresión física por violencia familiar, suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), es importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento.
La información contenida en este acápite es referencial y subjetiva, el médico legista registra información de interés criminalístico en relación al examen médico legal solicitado por la autoridad competente.
11.3 EXAMEN CLÍNICO FORENSE:
(La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo)
Se debe consignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), ello podría permitir determinar el agente causante, la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones.
El examen siempre se realizará previo consentimiento informado verbal, la negativa al examen médico legal deberá registrarse en la descripción del examen clínico y conclusiones del informe pericial.
El examen se realiza de forma integral, en todo el cuerpo, consignando los hallazgos en forma ordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.
Las lesiones consignadas en este acápite deben estar en correspondencia al hecho motivo de denuncia y solicitud de evaluación médico legal. Las lesiones corporales que son de diferente data (estadio de evolución) deben registrarse en el ftem «Observaciones».
Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio, radiografias, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluación médico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal. En este caso, estando pendientes los resultados, no se podrá emitir la calificación hasta tener los resultados, salvo disposición expresa v por escrito de la autoridad competente,
Perennización de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registro fotográfico o de video, el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne el Número del Informe Pericial.
11.4 MÉTODO EMPLEADO:
(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen)
Empleamos el Método Científico aplicado a la Medicina Legal, que se conoce como «Método Médico Legal, que consiste en seguir normas y reglas del Método Científico para la resolución de problemas médico legales; debe recordarse que el Método Científico es uno solo y se aplica en todas las ciencias.
La aplicación del Método Científico en la Medicina, se realiza mediante la aplicación de la técnica del examen clínico (anamnesis, examen físico, diagnóstico); en Medicina Legal se siguen las mismas reglas del examen clínico, y puede darse bajo dos modalidades:
1.- Examen Clínico Forense: Utilizamos técnicas propias del examen clínico (Anamnesis, Examen físico, diagnóstico, Interconsultas y Exámenes complementarios).
2.- Estudio Forense Post Facto: Utilizamos técnicas de análisis (identificar los componentes de un todo, separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus principios más elementales) de los documentos médico legales recibidos, y posterior síntesis (resumen lógico y ordenado) de los mismos en el informe pericial.
11.5 CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:
Variante 1.-
Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta (Ver anexo 3); consignando el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda prever con certeza la evolución de la lesión.
Ejemplo:
Presenta signos de lesiones corporales traumáticas recientes.
Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución temprana.
Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución avanzada.
En todas las alternativas se realizará la valoración de:
Asistencia facultativa: Descanso Médico Legal:
No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. No requiere descanso médico legal.
No permite el (los) examen (es) médico legal(es) solicitado (s),
Variante 2.-
Si el Médico Legista por la complejidad de la lesión o diagnóstico considerara que requiere exámenes auxiliares o información médica especializada para determinar el tipo o magnitud de la lesión, aquel a su criterio indicará interconsultas a especialistas médicos o solicitara.
exámenes auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo. En este caso no debe realizarse la valoración cuantitativa.
Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis, otorragia, hematuria, metrorragia, rectorragia, etc, no deberá realizarse la valoración cuantitativa hasta definir la etiología (traumático o patológico).
Ejemplos de conclusiones:
- Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad informe médico respectivo.
- Para emitir conclusiones finales se requiere exámenes de (diagnóstico por imágenes, laboratoriales u otros), y el informe médico respectivo.
- Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad. e informe médico respectivo.
Posteriormente, recibida la información o resultados, mediante Post Facto Ampliación de Informe el perito emitirá sus conclusiones finales.
Ejemplo: Vista la Historia Clínica (HCL), el informe médico e informes de exámenes, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contuso. Requiere asistencia Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días. Salvo complicaciones.
Variante 3.-
Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal, y la autoridad remite solo documentos médicos: HCL, informes médicos, certificados médicos y otros documentos médicos con diagnósticos. El médico legista mediante la modalidad de informe pericial Post Facto, emitirá sus conclusiones finales.
Los informes médicos deben ser remitidos en original, las copias de Historias Clínicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados, autenticados o certificados.
Ejemplo: Visto la HCL, el informe médico, el certificado médico, presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual habría requerido Atención Facultativa: 03 atenciones .Descanso Médico Legal15 días. Salvo complicaciones.
Los informes de Post facto (PF)-HCL, no son considerados para establecer la valoración de lesiones culposas por responsabilidad profesional.
Variante 4.-
Entre otros casos, se puede concluir dependiendo de las particularidades en los siguientes términos:
- Si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.
- Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.
- Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
11.6 OBSERVACIONES:
En esta parte del documento, el médico puede consignar:
- Las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
- Cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes, deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.
- Si el peritado requiere atención médica asistencial.
- En este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas solicitadas; las que deben consignarse en conclusiones del certificado primigenio.
11.7 FECHA, SELLO Y FIRMA:
Nombres y apellidos, domicilio laboral, Documento Nacional de Identidad (DNI), N° de Registro en el Colegio Médico del Perú (CMP) y N° de Registro Nacional de Especialidad (RNE-opcional) de cada perito responsable.
12. PROCEDIMIENTO PARA LA DETERMINACIÓN DE LESIONES:
El Informe o Dictamen Pericial será emitido luego de efectuada la evaluación clínica (examen médico legal) y deberá ser firmado por el o los médicos evaluadores. Estos, entregarán su informe o dictamen pericial, al administrativo responsable del recojo y/o archivo de la División Médico Legal (DML) donde exista, de ser posible en el día, para su posterior trámite administrativo. Cuando se trate de detenidos y menores de edad en custodia, los informes serån entregados inmediatamente.
Los Médicos Legistas de todas las DML deberán tomar fotografías de las lesiones que consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equipos y materiales respectivos.
El contenido de los peritajes, una vez ingresado y cerrado por el médico no podrá ser modificado por ningún personal ajeno una vez concluido el informe pericial.
De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML, se recurrirá a otras Instituciones de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 91 del Código Procesal Penal y en la Ley N° 30364 Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres y los integrantes del grupo familiar.
12.1 DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES:
1) El Informe o Dictamen Pericial, comprende:
a) Evaluación Médico Legal de Lesiones Recientes
b) Evaluación Médico Legal de Secuelas (Denominados también como lesiones antiguas)
c) Visitas Médicas
d) Estudio Post-Facto de Historia Clínica
e) Estudio de Responsabilidad Profesional
12.2 VISITAS MÉDICAS:
En caso que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física al Instituto de Medicina Legal, el fiscal en compañía del médico deberá acudir al lugar donde se encuentre a efecto de practicar el respectivo reconocimiento médico.
12.3 PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO:
Cuando el médico legista haya evaluado previamente al peritado y requiera la historia clínica u otro documento médico lo solicitará al evaluado o a la autoridad competente, según sea el caso, para emitir su pronunciamiento.
El médico legista puede pronunciarse a solicitud de la autoridad competente, en base a historia clínica u otro documento médico, sin haber evaluado previamente al peritado.
Los Médicos Legistas procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe o Dictamen Pericial, devolviendo el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el examen, a la autoridad competente.
12.4 AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES:
El Médico Legista podrá variar los días de asistencia facultativa o días de descanso médico legal en su informe ampliatorio, cuando se presenten complicaciones directas que deriven o se relacionen al daño inicial. Procederá de igual modo, al recibir informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliares complementarios que pudieran contener elementos de juicio adicionales no evidenciados durante el examen médico legal.
El Médico Legista, durante su ratificación o mediante un informe ampliatorio a solicitud de la autoridad, de ser el caso, señalará si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida de la persona, si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo o si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.
ANEXOS
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